임상시험센터 이용신청서

* 과제번호

* 접수번호

DCTC_201706

연구 과제명

연 구 대 상

□ 인체                □ 기록

연구비 구분

내부: □ 병원(센터)지원 □ 병원계약,       외부: □ 대전대(산단)계약

기타 (                  )

이 용 항 목

□ 연구공간      □ 연구장비    □ 약제관리       □ 기기관리

□ 중앙검사실    □ 좌석분양    □ 연구위탁       □ 전산․통계      □ 기타

이 용 기 간

20   .      .      .      :       ～  20   .      .      .      :

이용 내역

항목

구체적 내용

건수

건

건

건

건

건

건

건

위와 같이 연구과제 수행을 위해 이용신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

20      년        월        일

연구책임자    소  속 :

직  위 : 교수

성  명 :                     (인)

임상시험센터장 귀하

※ 연구계획서 시놉시스 1부 첨부

※ 연구수가 조정이 필요한 경우에는 “연구수가 적용률 조정신청서”를 작성하여 제출

※ 연구장비 대여시 이용내역의 구체적 내용에 대여기간을 기재하고 연구장비 대여 서약서 제출

※ “*” 표시된 부분은 공란으로 제출(임상시험센터에서 직접 기입)

접수	담당자	임상시험 센터장